新年第一谈:脑血管病手术第一节:一个木匠今天没手术,闲,给大伙说说脑血管手术的故事。因是年初一,题目就叫新年第一谈,第一谈就谈脑血管,以后还会谈。有一个成语“运斤成风”,斤通假,意思是斧头。说一泥水匠刷墙,一滴白浆不偏不倚,正好滴在鼻尖上。滴鼻尖上可以用手擦,然后再擦衣服上,反正是工作服;也可以洗,那时的水没污染,洗一下就干净了。但不,这尴尬的一幕可巧被屋里做家具的老木匠看到了。古时的木匠不容易啊,同志们,鲁班发明了锯子,可他老人家忙,忘了发明刨子,木头锯出来没法整平!这后来成就了两行当,一个是油漆匠,家具没刨,做出来不平、不光,怎么办?能怎么办,上腻子!腻子是我家乡方言,你不懂,类似脸上起褶子了就抹粉,一层不够再加,一个道理,层层叠叠,然后刷漆,现在明白了吧,中国的漆器古时就很牛,那是有原因的。同时也成就了木匠。不是没刨子吗,怎么反而成就了木匠呢?为什么,木匠也要面啊!你漆匠背着人木匠感慨现在的木匠活太糙,一代不如一代;你东家当木匠面啧啧夸漆匠水平高,漆的东西又光又滑,人家木匠心里怎么想?怎么想不重要,关键是怎么干,能怎么干?盘活存量!先得拼命锯,锯直。不平的地儿认真修,拿什么修?斤!通假斧头。所以古时候木匠的斧头用得好,要不然,怎么形容技术高是鬼斧神工呢?当时屋子里的老木匠不但斤用得好,而且心特别大,对泥水匠也特别热情,你想,泥水匠和木匠整天搭台,能没感情吗?所以,老木匠说,兄弟,你太不小心了,滴白垩了(注:此处用白垩属于合理猜想,那时可能没石灰,书者能查到的石灰是忠臣于谦的石灰吟,明朝),这幸亏是滴鼻子上,要滴下眼皮上还真不好弄,别耽误工夫,你别动,我一斤帮你削了。泥水匠听了点头表示知情同意,就把鼻子往前一递,双眼平视,呼吸平稳。老木匠更不再打话,走到泥水匠右侧,为什么是右侧?因为他习惯左手性扶木头啊,但这次没扶,老师傅只稍眯双眼,然后右手一挥,手起斤落,垩没,人在,鼻好。后来老木匠有没有再砍别人正史没有记录,见诸文字的只有“运斤成风”。其实,成风不是重点,运斤是关键,谈的是技术、准头和发挥,但古人偏不这么说,偏只强调速度,这就叫笔法、功力,语文老师都分析过,只是我们当时做小动作,没认真听。你问脑血管手术和木匠活有毛关系,是不是离题了?当然有关系,今天大年初一,我是闲谈,不急,但不是戏谈,和清宫剧不一样。而且,关系很大,其实学医30年,我最佩服的无非是一个木匠,一个厨子,原因下回分解。(中南医院神经外科 赵文元)
我们日光灯地火线和地线是不能直接连在一起的,否则就会发生短路,引起严重问题。所谓脊髓血管畸形,通俗地说,就是许许多多脊髓的动脉和静脉直接连在一起了,发生了短路。 脊髓畸形的症状主要包括:1、脊髓出血,病人突然发生颈部或腰、背部的剧烈疼痛,手脚突然不能活动,有时还会出现大、小便障碍。2、脊髓缺血:病人的手脚没有力气,感觉麻木,大、小便控制不牢,或者出现阳痿等症状。 明确的脊髓畸形在磁共振检查时,能够看到一些异常的血管,诊断并不困难,但是,许多的脊髓畸形在磁共振上并没有明显的异常血管,而往往表现为脊髓的水肿,这时就非常容易误诊为腰椎间盘突出、多发性硬化等骨科或神经内科病,由于诊断错误,耽误治疗,病人最后可能丧失治疗时机,发生完全瘫痪。此外,脊髓血管畸形的专业性非常强,治疗的风险很大,病人一定要到专业水平较高的医院诊断和治疗
烟雾病的本质是供应大脑半球的血管,也就是医学上所说的颈内动脉,发生了闭塞。颈内动脉闭塞后,大脑就出于缺血的状态,大脑缺血后就会刺激大脑生长出许多新的小血管,这些许许多多的小血管在做血管造影时,就像烟雾一样,日文烟雾的发音是Moyamoya,所以烟雾病又叫Moyamoya。 烟雾病主要引起两大问题。1、脑缺血:尽管大脑长出了许多新的小血管,但这些小血管所能供应的血液依然是不够的,因此,病人脑供血不足,经常有头痛、手脚没有力气、智力下降,有时发生严重的睡眠障碍。随着病情的发展,病人还有可能发生脑梗死。2、脑出血:这些新生血管在构造上是不完善的,加上负担很重,因此,它们经常会发生破裂,导致脑出血,由于发生出血的部位往往比较重要,因此,后果也比较严重,病人可能发生瘫痪、讲话不清楚等等问题。 烟雾病目前发生的原因还不清楚,也没有理想的药物治疗方法。过去认为这种病也无法手术治疗,现在已经发展了多种手术治疗烟雾病,包括搭桥、颞肌贴敷、硬膜翻转、“颅骨钻孔血流重建”等手术方法。我2006年回国后手术治疗了不少的烟雾病,我的体会是“颅骨钻孔血流重建”的手术创伤很小,疗效快,效果好,病人的症状在出院时往往已经有明显的改善,血管造影全都显示脑的血液供应明显增加,因此,现在我对绝大多数的烟雾病都采用这种手术方法。
最近不少脑梗病人找我就医,主要目的是要我介绍一种好的药物,帮助神经功能恢复,这当然可以理解,但实际上,我们在关心改善脑梗症状的同时,更应该积极寻找引起脑梗死的原因,只有去除了脑梗死的原因,我们才能有效防止再次发生脑梗。 引起脑梗的原因很多,但最常见的原因是脑供血动脉狭窄,因此,病人在发生脑梗后,应该检查脑血管,看看是否有严重的脑供血动脉狭窄,如果有严重的脑供血动脉狭窄,我们可以通过将狭窄的血管扩开,然后再撑上支架的办法改善脑供血,同时有效防止再次脑梗死的发生。 因此,得了脑梗后,切忌头痛医头,脚痛医脚,只治疗脑梗死,而不查找原因。
生长在脑内的动脉瘤称颅内动脉瘤,尽管动脉瘤分很多类型,但对于常见的动脉瘤,通俗地解释,就是脑血管在局部发生膨出,宛如血管上吹出一个小的气球,它是一种血管病,不是肿瘤。 常见的动脉瘤一般为先天性,但不要误解,这里所说的先天性,并不是出生后就有,或者父母一定会遗传给子女,而是指病人的血管在发育上存在一定的结构缺陷,但有缺陷不一定就会长动脉瘤,所以不必过分担心。 动脉瘤最大的危险是破裂出血,一旦破裂后,死亡或病残的危险极高,约1/3的病人会当场死亡。即使幸存下来,动脉瘤破裂后发生再次破裂的危险极大,如果不针对动脉瘤进行治疗,多数病人会在两年内死亡,是名副其实的冷血杀手。 动脉瘤破裂一般表现为蛛网膜下腔出血,是脑出血的一种特殊类型,病人表现为剧烈的头痛,频繁呕吐。一种危险的倾向是,许多病人,甚至医生,在发生蛛网膜下腔出血后,仅针对出血进行药物治疗,对引起出血的原因不做检查,从而丧失及时治疗动脉瘤的机会,病人往往在住院期间或出院后发生再次出血,发生死亡。 所以,一旦无明显原因发生蛛网膜下腔出血,一定要及早做脑血管造影,在中国多数由神经外科,也就是脑外科做这项检查。如果是动脉瘤,在可能情况下,要尽早针对动脉瘤进行治疗。 治疗动脉瘤以往一般要打开颅腔,夹闭动脉瘤,但手术的创伤相对比较大。90年代后期发展的用特殊弹簧圈栓塞动脉瘤的技术,也叫介入治疗,目前已经成熟,创伤很小,疗效满意。由于中国的人口数大,以我们科室为例,我们的年栓塞动脉瘤的病例数已经达到300例左右,这个数字在国际上也算惊人的,因此,中国在介入治疗动脉瘤方面水平是比较高的。 最后,强调两点:1、一旦发生脑出血,尤其是蛛网膜下腔出血,一定要查找出血的原因,而不是仅仅针对出血进行治疗,治标不治本。2、动脉瘤治疗后要按医生的嘱咐,按时随访。
什么是蛛网膜下腔出血?简单地解释,我们的脑组织表面覆盖了一层象蜘蛛网一样透明的膜,这层膜与脑组织之间的空隙叫做蛛网膜下腔,正常情况下蛛网膜下腔充满透明的、水一样的脑脊液,当蛛网膜下腔发生出血,医生就诊断蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的最常见的原因是动脉瘤破裂出血,动脉瘤名字叫做“瘤”,但实质上就是动脉血管局部象气球一样的膨出,是一种血管病,不是肿瘤,是完全可以治好的。我们仅去年一年就采用弹簧圈栓塞介入治疗了近300例动脉瘤,绝大多数病人都恢复了健康,因此,一旦发生蛛网膜下腔出血不要惊慌,关键是及时治疗动脉瘤,否则动脉瘤容易发生再出血,那样生存的机会就非常渺茫了。曾经有一位优秀的老师,蛛网膜下腔出血,已经明确是动脉瘤,但病人以及同是老师的妻子惧怕手术风险,拒绝手术,反复解释无效,一个月后再次出血去世,这就非常可惜。
什么是脑血管畸形?病人和家属在得到这样的诊断后往往很茫然。其实,我们可以打一个通俗的比喻:正常大脑的动脉需要经过毛细血管和静脉相连,这就好比电流从火线出发后,需要经过日光灯再连接到地线。如果没有日光灯,将火线和地线直接连接就会发生短路,引起问题。简单地说,所谓脑血管畸形,就是缺少了毛细血管,动脉和静脉之间直接相连,也就是动脉和静脉之间出现了许许多多地瘘口,是动脉和静脉发生了短路。 那么,脑血管畸形有什么危害?首先,动脉和静脉发生短路后,由于瘘口的阻力低,血流都从瘘口流掉了,医学上把这叫做“盗血”,这样正常的脑组织得不到充足的血液供应,发生缺血、营养不良。其次,动脉和静脉直接相连,静脉的压力就被提高了,结果,血流营养过脑组织后,无法顺利流入静脉,造成脑组织发生血流淤积,这也会造成脑组织的实际血流量下降,脑组织营养不足。更有甚者,有时由于瘘口后静脉内血流量大,压力高,还会引起静脉内血流倒流。由于静脉壁非常菲薄,这就非常容易引起血管破裂出血。最后,畸形发生后,血管内压力和流量非常大,长期的高压力、大流量也会引起血管老化、变性,产生扩张、狭窄,最后血管不堪负荷,发生出血。 脑血管畸形的常见症状包括:头痛、手脚麻木没有力气、抽筋,严重的会发生脑出血,所以,年轻人发生抽筋或脑出血后,一定要检查原因,否则,会造成漏诊。 脑血管畸形的治疗包括手术切除、介入治疗、γ刀治疗。除非畸形非常小、位置浅,又长在不重要的部位,否则,我主张先做介入治疗,缩小畸形的体积,更重要的是将畸形内最危险、最容易出血的部分先栓塞掉,然后再考虑下一步治疗。我反对对脑血管畸形没做血管造影就盲目地做γ刀治疗,原因是γ刀起效需要一定的时间,在没有去除畸形内危险因素的情况下,有出血的危险,而且,并不是所有的脑血管畸形γ刀治疗都有效,因此,在做γ刀治疗前一定要先做血管造影,并由脑血管病专家决定是否适合做γ刀治疗。 值得庆幸的是,由于新介入治疗材料的出现,尤其是不粘胶的发明,介入治疗脑血管畸形的效果不断改善,就我个人的经验看,介入治疗脑血管畸形将越来越占据重要的位置。本文系赵文元医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
硬脑膜动静脉瘘,简而言之,就是在硬脑膜上的动脉和静脉发生了许许多多的动静脉短路,动脉血不经毛细血管,直接进入静脉。它的危害:1、静脉系统压力升高,可引起眼部肿胀、充血;耳朵听到杂音。2、脑内的静脉压力升高,甚至发生静脉血倒流,引起头痛;智力下降;抽筋;严重时发生脑出血治疗主要靠介入治疗,通过静脉或者动脉,在病变附近送入栓塞材料,使病变闭塞。由于对硬脑膜动静脉瘘的理论认识以及新材料的运用,这种病现在国内已经积累了丰富的经验,大多数这类病变我们都已经能够治愈了
赵文元医僧新年漫谈系列 ??庖丁解牛:一则值得回味的历史公案? ? 庖丁为文惠君解牛。手之所触,肩之所倚,足之所履……莫不中音:合于《桑林》之舞,乃中《经首》之会。文惠君曰:“嘻,善哉!技盖至此乎?” 庖丁释刀对曰:“臣之所好者,道也;进乎技矣。……良庖岁更刀,割也;族庖月更刀,折也。今臣之刀十九年矣,所解数千牛矣,而刀刃若新发于硎。彼节者有间,而刀刃者无厚;以无厚入有间,恢恢乎其于游刃必有余地矣!是以十九年而刀刃若新发于硎…….謋然已解,如土委地。提刀而立,为之四顾,为之踌躇满志;善刀而藏之。” 文惠君曰:“善哉!吾闻庖丁之言,得养生焉。“???——《庄子·养生主》 ? 2019年新春漫谈系列我们谈了运斤成风,一个木匠的故事,这次我们谈庖丁解牛,一个厨子的故事。我拟开个公众号,叫赵文元医僧(没笔误,是医僧,不是医生),每年春节写一篇新年漫谈,今年就谈庖丁解牛,一则值得回味的历史公案。 庖丁解牛原文见诸《庄子.养生主》,说某次梁惠文王参观了庖丁解牛,又听取了庖丁的解牛经验汇报后,王顿有所悟,慨然曰:说得好啊,我听了庖丁之言,懂得养生之道了。故事记载甚是简明,但细节是魔鬼,值得推敲,下面我就试从一个外科医生的角度,本着庖丁解牛的精神,剖析这一历史公案,以供诸君一哂,聊作消食之资。 问题一:是谁观摩了庖丁解牛?文中说的明白,是文惠君。但有疑问,疑点有三:1、帝王至尊,一般不会跑去乱糟糟的厨房看解牛。一来是没必要。钱钟书在拒绝一位《围城》读者的拜访时说得很明白:“假如你吃了个鸡蛋,觉得不错,何必要认识那下蛋的母鸡呢?”。二则君子远庖厨。君王穿上锦绣的衣服,由此联想到心灵手巧,楚楚动人的俊美绣娘,亲切接见慰劳一下可以理解,但吃肉则不同,屠宰之人,多是莽汉,且宰杀过程残忍,看着噙着豆大泪珠哞哞哀求的黄牛被宰杀让人难免不动恻隐之心,观后影响食欲,眼不见为净为好,诸君新年回乡省亲也多是吃饭时上桌,很少会深入厨房,一个道理。2、《桑林》之舞露端倪。过去重体力劳动的场合大家会喊劳动号子,一来协调动作,兼则放松心情,缓解疲劳,我亲眼见过。庖丁解牛不一样,一个人干活不会喊号子,他搞的是行为艺术,动作的轻重缓急竟表现出强烈的节奏美,“合于桑林之舞”,这一点庖丁并不知道,是观众亦即惠文王产生的主观性共鸣,但问题是桑林之舞是宋国的贵族舞蹈,而梁惠王是魏国人,桑林之舞他可能看过,但更熟悉桑林之舞的应该是宋国人,庄子是楚国公族,楚庄王后裔,后因乱迁至宋国,所以庄子属宋国贵族,唤起桑林之舞回忆的更应该是庄子而非梁惠王。3、以吾自称表身份。惠王讲话记载不止一次,?但言必称寡人,“寡人愿安承教”,“寡人之于国也,尽心焉耳矣。”?,这是战国时诸侯自称的规范用语,但这次不同,文惠君曰:“善哉!吾闻庖丁之言,得养生焉”,自称是吾,诸位,战国时期讲究礼法和等级,惠王自然不会搞错称谓,庄子也不会,当时的知识分子都不会,但创作时的百密一疏,无心之错,揭示当时的实际情况,观看庖丁解牛的不是梁惠王,恰恰是勤于观察,时时苦思冥想天地大道的庄子,是庄周本人观看了庖丁解牛后,菩提悟道,发出了“吾得养生”的呐喊。 问题二:庖丁是个怎样的厨子?首先说说身份,出乎大家的想象,庖丁并不是姓丁的大厨师,我们一直被语文老师骗了。要说清这个问题,得先从牛说起。牛能耕地,牛皮可以做铠甲,因此,在古时候的中国牛属于国家管控物资,民间不得宰杀,牛肉,尤其是牛皮不得任意买卖,庖丁解牛那是发生在国君宴饮的国宾馆,只有在这个级别的平台庖丁才能施展解牛神技。但国宾馆和路边餐馆不一样,小饭馆里通常是当老公的厨师、小工一肩挑,老婆收钱兼跑堂,大饭馆则有严格的分工,庖厨是不一样的,厨是厨师,带高帽子的那种,主打做菜,属于技术总监一级。庖属于打下手的厨工,是帮厨,和厨师完全不是一个级别,文中的庖丁职务是庖,任务是屠夫宰杀牛后,把牛进行剔骨分解,然后送厨房供厨师烹煮,这里丁更不是姓,而是指从事某种劳动的男性,如园丁。庖丁属于社会的底层,也就是我们说的草根,这个职务太低贱了,庄子老先生惜字如金,自然懒得问一个庖丁的尊姓大名,所以就写了个庖丁,这甚至不如我们电影演员表里的路人甲或匪兵乙。但庖丁位卑人牛,有人可能不屑,借用个网络用语:以为是个王者,结果是个青铜,庖丁不就切个肉剁个牛骨头吗,哪来这么夸张?错!这个活一般人还真干不了!因为是青铜,所以是个王者。我们今天厨房用的是钢刀,自然可切可剁,但铁器在中国要到西汉时期才逐渐推广,庖丁是战国时期人,那时铁属于贵金属,诸侯才偶尔拥有铁剑,庖丁一个厨工,自然与铁刃无缘,更遑论钢刀,只能用青铜质的刀。现在铜器已逐渐淡出我们的日常生活,我小时候铜器还非常普遍,洗脸有铜脸盆,盛饭有铜勺,黄灿灿的,很漂亮,这属于黄铜,不经敲打,勺柄容易断,那时乡间还有铜匠,断了可以补,青铜比黄铜更硬,更具韧性,但依然易断,所以即便是诸侯王的佩剑也都比较短。荆轲刺秦王中秦王嬴政的佩剑比较长,那是因为秦国国力雄厚,又是战国后期,他那天佩戴的是把铁剑,属于特权阶层的高精尖武器。铜刃的另一个缺点是钝,也有锋利的,湖北省博物馆有把越王勾践剑,利能裁纸,但只有一把。文中庖丁却很好地解决了这两个问题,不但解牛如砍瓜切菜,游刃有余,而且“十九年矣,所解数千牛矣,而刀刃若新发于硎”,一把青铜刀用了19年,解牛数千,还像刚从磨刀石上取下的一样,其技也确乎通神,其人也堪乎入圣! 问题三:庖丁解牛有怎样的历史意义?仁者见仁智者见智,因为解牛之术属于末技,最多算是奇技淫巧,与治国安邦和天地大道相比不值一提,哲学家看到的是为人,政治家看到的是处事,梁惠王(实际上是庄子)表述的是上善若水,趋利避害;毛泽东看到的是分析矛盾,解决矛盾,这些见解宏大高远,但对庖丁解牛或庖丁未予特别的关注,文中惠文王对庖丁本人也只是即兴的口头表扬,事后既没做工作调整,也未发放任何福利。在科学技术是第一生产力,大力弘扬工匠精神的今天,文元医僧对庖丁这位大国工匠致以由衷敬意的同时,也为魏国错过奇才而扼腕叹息,历史不能假设,但允许假想,试想,如果惠王重视了庖丁的工匠精神,在各行各业予以推广,魏国有无可能成为战国第一制造业强国,并进而统一天下?如果任命庖丁主管攻关牛体解剖,是否可以促进魏国牛业乃至畜牧业发展?如果让庖丁改而从事人体解剖,是否可以使魏国医学从此走上实证之路,进而步入现代医学?魏国自古以来就是人才大国,商鞅、范雎、张仪、吴起、孙膑、乐毅、……能臣名将灿若星河,都曾服务魏国,但莫一能被魏所用,最终魏国成了人才输出大国,魏才秦用,秦兴魏灭,造化弄人耶,咎由自取耶?惜哉,痛哉! 历史总在不断重复,只是形式不同。庖丁事件约400多年后,古罗马帝国,今土耳其境内出现了一位划时代的医学巨人盖伦(Galen)。古埃及盛行制作各种动物木乃伊,因此埃及人的解剖知识很丰富,年轻的盖伦来到埃及的亚历山大,向埃及人学习了解剖知识,后来盖伦提出医学必须了解人体解剖,但当时禁止人体解剖,因为人体具有一定的神性,于是盖伦将猿、猪、羊的解剖推演到人体,提出了人体解剖构造及系列的相应疾病理论,尽管其中不乏谬误,但这是一个划时代的创举,没错,这个今天看来是常识性观点在他之前没人能够认识到,世界几大古文明都曾对人体构造以及疾病的发生提出了类似的理论,但都建立在猜想和臆测的基础上,盖伦进行了实体的验证并在罗马进行广泛演示和推广,这使他成为继希波克拉底之后的第二位医学巨擘,他的理论成为当时的医学圣经,统治西方医学长达1400多年,直到文艺复兴解剖巨匠比利时医生维萨里(Vesaliu)更正了盖伦的错误,出版《人体的构造》后,西方医学开始成为现代科学,这是后话,盖伦的历史贡献已书写进了人类的历史,今天我们将大脑大静脉与直窦间的移行静脉命名为盖伦静脉就是为了铭记和表彰他对医学的贡献。那么问题来了,埃及人和庖丁的解剖技术和解剖知识可能更丰富,为什么他们没能提出系统的解剖理论,为什么历史选择了盖伦,这是偶然还是必然?今天我们是不是依然像梁惠王、庄子、庖丁、埃及人一样,面对重要的人才或重大的科学发现而熟视无睹?这是我们深究庖丁解牛的意义所在,读者诸公自行求解,文元医僧已“临表涕零,不知所言”了。